| Eingangsdatum (vom Jugendbüro auszufüllen) |
Diese Seite bitte ausdrucken, ausfüllen, unterschreiben und abschicken an:
Ev. Kirchengemeinde Norf-Nievenheim
Kinder- und Jugendarbeit
Anke Rieg
Bismarckstr. 72
41542 Dormagen
(Eine Anmeldung per E-Mail ist aus rechtlichen Gründen nicht möglich)
Der Kostenbeitrag von 110 EUR ist gleichzeitig mit der Anmeldung zu überweisen auf:
Konto-Nr. 10 88 64 60 68
BLZ 350 60 190
KD-Bank Duisburg
Als Verwendungszweck bitte angeben: „Jugendfahrt zum ÖKT 2010“ sowie Vor- und Zuname des Teilnehmers (ganz wichtig, damit die Buchung richtig erfolgen kann)!
| Vor- und Nachname des Teilnehmers | |
| Straße, Hausnummer | |
| Postleitzahl, Ort | |
| Geburtsdatum des Teilnehmers | |
| Telefonnummer der Eltern | |
| Wir sind darüber informiert, dass Teilnehmer, die durch ihr Verhalten sich selbst oder andere gefährden bzw. die Gruppenatmosphäre nachhaltig stören, vorzeitig nach Hause geschickt werden können. | |
| Ort, Datum | |
| Unterschrift des Teilnehmers | |
| Unterschrift eines Erziehungsberechtigten (nur bei minderjährigen Teilnehmern) | |
| Die Anmeldung ist bei minderjährigen Teilnehmern nur mit Unterschriften von Teilnehmer und Erziehungsberechtigtem gültig. | |